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专题：科技成长主线贯穿二季度 震荡上行中布局细分龙头

　　2026年4月下旬起
，吴昊隔三岔五地向公司风控合规部门征求一款商业健康险新产品的改进意见 。

　　作为一家健康险公司产品部业务负责人，他参与设计的这款商业健康险新产品的一大卖点 ，是打算根据《商业健康保险创新药品目录》
，将目录内多款创新药纳入理赔范畴
。

　　风控合规部门提出了不少疑问：能否与药企、医院管理信息系统实现创新药使用数据共享，实现药品流 、资金流与信息流的标准化对齐；能否与第三方服务机构（PTA）建立一站式理赔直付系统；能否收集到特定病症发病率
、用药疗程及临床疗效等数据 ，为保险公司提供精细化费率定价依据。

　　但最令吴昊伤脑筋的，却是药品折扣问题 。

　　所谓药品折扣
，是保险公司给目录内创新药设定理赔价格时，基于缓解自身赔付压力的考虑 ，会向药企提出一定比例的药品折扣
。为了纳入保险理赔机制
，不少药企都同意保险公司的这项诉求。在保险公司与药企看来，药品折扣是一项风险共担机制 ，通过弥补潜在的赔付损失
，使得保险公司面对目录里高价创新药“敢承保、赔得起 ”，从而减轻居民的巨额自费治疗财务压力 。

　　但是 ，如何给药品折扣一个合规身份
，保险业界仍然没有找到妥善的解决方案。

　　作为一家大型保险公司的健康险业务运营总监，赵全龙发现 ，不同政府部门对此的理解存在明显差异
。有些政府部门认为
，保险公司与药企之间的药品折扣磋商，属于一种商业行为 ，其作用是让保险公司与药企实现风险共担；也有政府部门担心部分药企会通过“药品折扣
”，将自身研发的创新药“塞入”健康险理赔范畴
，如此容易滋生商业贿赂 、账外暗中（不记入财务账、转入其他财务账）等违规行为，理应从严审慎管理。

　　“现在我们挺迷茫的 。 ”吴昊坦言
。由于药品折扣缺乏一个合规身份 ，公司风控合规部门已多次明确提出保险公司绝不能收取这类折扣
，导致这款商业健康险新产品的风险精算与理赔条款已经两次推倒重来，距离面世还有相当长的距离。

　　赵全龙直言 ，在《商业健康保险创新药品目录》面世后
，不少保险公司都在探索将目录内创新药纳入理赔范畴，作为健康险产品的一大卖点 。但截至目前 ，尚未出现一款健康险产品在国家医保局大数据中心完成登记备案
。

　　“这背后是药品折扣的合规身份迟迟得不到解决
，相关健康险产品始终面临商业贿赂
、账外暗中等风险隐患。
”赵全龙说 。

　　药品折扣“合规”争议

　　今年4月底，在一次公司内部会议上 ，吴昊与风控合规部门、财务部门相关负责人围绕药品折扣的性质认定上演了一场争论
。

　　公司风控合规部门相关负责人强调
，一旦保险公司“收取 ”了药品折扣，就容易面临商业贿赂 、账外暗中
、违规的费率调整等风险 ，容易招致金融监管部门处罚。

　　财务部门相关负责人也附和表示，药品折扣仍存在合规性真空
，比如在财务科目里，药品折扣的定性尚未明确——到底是手续费 ，还是健康管理费
，抑或冲减赔付，目前仍没有一个明确说法 。但在药品折扣的资金性质尚未明确前 ，公司不能收取药品折扣
。

　　对此
，吴昊感到相当委屈——公司产品部门之所以向药企提出药品折扣，本意是建立风险共担机制。

　　吴昊说 ，产品精算部门通过大数据分析发现
，在将目录内创新药纳入健康险理赔范畴内，不少高价特药的赔付率波动极大 ，容易导致保险公司遭遇理赔支出大幅超过预期
，进而使得健康险产品承保亏损 。因此，他们才想到引入药品折扣 ，既能减轻自身赔付压力，也能通过这种风险分担机制
，让更多目录内创新药纳入理赔范畴，以此扩大健康险卖点 ，同时也能让居民受益。

　　赵全龙也遇到类似困扰
。围绕药品折扣的合规处理
，去年底以来他与公司风控部门多次发生争执。